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大学生医保有关规定
2016-06-28 09:33   审核人:

南京工程学院大学生医保有关规定

 

按照国家和江苏省关于加快建立覆盖城乡居民社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求,现已将我校大学生纳入南京市城镇居民基本医疗保险覆盖范围,为帮助学生了解大学院医保相关政策,制定本规定。

第一章  参  保

一、学生参保由学校统一组织办理,每年统一时间,由学校负责采集大学生参保信息,到市社保中心医保部办理参保登记手续,市社保中心医保部不受理大学生个人参保申请。

二、参保和续保的大学生个人缴费部分由学校负责统一组织代收代缴。医保费按学年(每年的9月1日至次年8月31日)缴纳。

三、大学生参保缴费后发生转学、退学或其他终止学籍情形的,所缴纳的医疗保险费不予退费。

第二章  就诊及费用结算

学生参保后,医保范围内的住院、门诊大病、门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用,按规定享受报销待遇。待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。

一、门急诊:

门急诊费用结算实行学校包干制,即按照当期学校参保缴费人数及定额标准,一次性按包干经费拨付学校,由学校统筹安排。

2、我校目前执行的为一个结算年度门急诊90元/人的支付标准(含校医院产生的医药费用),在校期间个人账户费用累计,年不清零。

3、门急诊费用报销:每月前10个工作日,本人携带发票、病历及工行卡,校医保办登记审核。

二、门诊大额医疗费用:

1、在医保报销范围内的门诊医疗费用,凡年自付超过5000元以上,给予一次性资助;凡符合学校建档贫困生条件的学生,在医保报销范围内的门诊医疗费用,凡自付年超过3000元以上的,给予一次性资助;因患重大疾病产生的门诊费用,医保范围内的费用由医保基金支付85%之后,年自付超过5000元以上,给予一次性资助。

符合门诊大额医疗费用基金资助范围的学生由本人提出申请,填写《南京工程学院大学生医保门诊大额医疗费用资助申请表》,提供病历诊断证明和医疗费用发票等相关材料,由学生所在学院(中心)进行调查核实,盖章确认后交至医保办,由医保办按工作程序报相关领导审批。

3、门诊大额医疗费用资助基金的审批时间:每年9月集中办理

二、住院:

1、南京本地医保定点医院:持医保卡办理住院手续,发生的住院费用属于个人付的,由本人直接与定点医院结算;属于基金支付的,由市医保中心与定点医医院结算。

在非本人定点的医院或未持卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用由参保大学生个人自理。

2、异地住院:大学生异地实习及寒、暑假期间,因急诊住院可就近在当地就医,发生的住院费用先由个人全额垫付。出院后将医保卡、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料统一交至所在学校医保办,统一报市医保中心按规定办理审核报销。

非假期期间回家乡所在地医院住院的,首先应前往校医保办登记,汇报至医保中心备案,出院后由所在院系出具学籍及赴外地住院的证明并盖章后,方可允许后期的报销。

3、南京本地三级医院不具备诊治条件的需提前办理转诊申请,转诊仅限于北京、上海两地。

4、住院补助:符合居民医保规定范围内的住院医疗费用,在一个自然年度内,个人支付金额3万元以上部分,由居民医保基金补助45%,补助金额最高不超过4万元/人•年

5、基金最高支付限额:在一个待遇享受期发生的医疗费用,基金累计最高支付限额29万元,连续缴费每增加一年,基金最高支付限额增加1万元,最高不超过36万元。中断缴费再次参保的,基金最高支付限额按第一年重新计算。

第三章  门诊大病

一、大病种类

1、恶性肿瘤门诊放化疗;

2、重症尿毒症门诊血液透析(含腹膜透析);

3、器官移植手术后的抗排异治疗;

4、血友病;

5、再生障碍性贫血;

6、系统性红斑狼疮;

7、精神病。

二、办理流程

1、领表  患有门诊大病病种的参保大学生,向校医保办公室提出申请,领取《门诊大病申请表》并填写(一式两份)。

2、认定  患者持《门诊大病申请表》到南京市三级定点医疗机构(或专科医院)请专科主任医师确诊签字,医院医保办审核盖章。器官移植手术后抗排异治疗患者到原手术医院认定。

3、送件  患者持医疗机构审核确认后的《门诊大病申请表》和患者近期一寸蓝底免冠照片及相关材料,交至校医保办公室。由医保办工作人员统一到市医保中心办理审核准入手续。

1)恶性肿瘤患者提供确诊病理报告(或相关检查报告单)、出院小结的原件及复印件。

2)血液透析和腹膜透析患者提供出院小结或肾功能检查报告单的原件及复印件。

3)器官移植术后门诊抗排异患者提供移植手术的出院小结原件及复印件。

4)血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮患者提供出院小结原件及复印件或疾病诊断书原件。

5)精神病患者须由南京市脑科医院、南京江北人民医院的专科主任医师确诊(如已具备南京市脑科医院、南京江北人民医院诊断证明的,无需再填写“确诊定点医疗机构意见”栏,只需附诊断证明原件及复印件)

 

政策查询及表格下载地址:http://mzb.njit.edu.cn/

 

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